En sus comienzos, durante la post-guerra civil (1936-39), fue Obra l8 de Julio: conjunto de prestaciones sociales gratuitas que el Estado daba a los menesterosos; entre ellas se encontraba la asistencia sanitaria -complemento de la asistencia que otorgaban los ayuntamientos bajo la denominación de Beneficencia Municipal-. Tras unos años de crecimiento, comenzó a no ser gratuita y sí obligatoria, de inscripción y cotización, para todos los trabajadores: pasó a denominarse Seguro Obligatorio de Enfermedad (S.O.E.). La asistencia sanitaria pública se convertía en obligatoria reducción salarial para los españoles (en otras hojas de blog la he denominado self-service sanitario del Estado). Aunando pensiones, sanidad, desempleo y otras prestaciones sociales dio oportunidad a la creación del Instituto Nacional de Previsión (INP.). La transición política volvió a separar la rama sanitaria de esa institución remarcando su membrete institucional: Instituto Nacional de la Salud. Los sucesores políticos, en los sucesivos gobiernos, la han troceado en l7 Institutos de la Salud.
Nunca han dejado de considerar Institución al brazo estatal de la asistencia sanitaria los sucesivos gobiernos posteriores a la implantación del INP. No es casual: es admiración por ese atributo dado en su creación, durante la dictadura, cuyos destacados rasgos, los resumía el crear “una Institución”: órgano constitucional del poder soberano del Estado. Estigma de un proceder político. Instituir es instruir… imponer cuando no deja opción a otras alternativas.
Todas las organizaciones sociales de constitución autoritaria, en el poder o en las proximidades del poder, son instituciones: por Ej.: las religiones, las monarquías, el ejército, el Opus Dei, el INI. (Instituto Nacional de Industria), los sindicatos… Entre los fascinantes fines fundacionales comunes a todas ellas va apareciendo su peligrosidad social en la medida que son órganos del poder, adquieren monopolios de poder o condicionantes de él.
En España se creó el INP como órgano del poder estatal; acorde con la jerarquía piramidal que el régimen político de aquel entonces impartía. En el transcurso de los múltiples cambios de denominaciones, durante los últimos 35 años, nadie - ningún partido político (democrático) ni sindicato (democrático) - ha querido que perdiera los atributos jerárquicos y normativas que le confirieron por ser institución del Estado totalitario.
¿Cuales son los cambios institucionales, desde la dictadura a la democracia, en la sanidad española? Algunos, en aspectos secundarios que no alteran su statu quo. En aquellos que pudieran afectar a las libertades individuales, a la pluralidad de opciones, a la libre competencia en igualdad de condiciones ante los fondos públicos: ninguna.
¿Por qué, partidos políticos y sindicatos, tapan con el paño de “la alta calidad”, o el “progreso conseguido” esa estructura dictatorial? Porque es el mayor saco de recursos públicos, económicos y humanos, que pueden manejar desde sus cuarteles de poder sin contestación social. Suele decirse que en el país de los ciegos, el tuerto es el rey. Ocupamos los primeros puestos mundiales en calidad médica (copiada, importada) pero retrocedemos al 23 en clasificación global como prestación social democrática. Esa distancia, basta superficie estéril, es el enorme lastre que hunde la eficiencia en la asistencia sanitaria pública española. Entre un 30 y un 40% del gasto se desvía al gasto superfluo debido a su burocratización y planificación asistencial monolítica. Cuando alguna crítica a esa sanidad pública se desliza en la prensa, nunca se relaciona con la carencia de libertades individuales. Inmediatamente se apresuran a cubrirla con el grito y latiguillo: la quieren privatizar. ¿Privatizar o democratizar? Dilema que no quieren dilucidar ni quienes derriban estatuas, cambian nombres a calles, o reavivan la memoria fraticida para que un nutrido puñado de imbéciles (escasa capacidad de raciocinio) colme su capacidad de democracia sin quedarles espacio en su mente que otee como permanecen intactas instituciones verticales con el mismo, o mayor, poder dictatorial que el alcanzado en cuarenta años de esa dictadura que quieren borrar de la historia; ni quienes esperan recibir en alternativa el regalo del poder directo sobre esos recursos económicos y humanos. Sospecho que ambos coros proceden de las mismas catedrales que Mario Conde aglutina en torno a lo que llama: el sistema. Mecanismo en cuyo engranaje intentó introducir su rueda dentada, y lo escarmentaron.
En 1917, un republicano, Ramón Pérez de Ayala, escribía: “En la política reina el favor con menosprecio del mérito. En la distribución del capital y de la renta reina el favor con menosprecio del trabajo. En la administración de justicia reina el favor con menosprecio de la justicia. Por todas partes, en el mundo oficial, reina el favor”. El favor como ayuda o auxilio desinteresado al prójimo desposeído de adjetivos es condición humana muy loable; pero el favor condicionante o condicionado, con interés a corto o medio plazo, lo que yo llamaría “favor con IVA”, progresivamente más enlazado a la corrupción, es un tumor en los principios sociales que va destruyendo la convivencia a medida que se extiende. Los sucesivos cambios de doctrina de gobierno que han habido desde aquella fecha a la actualidad, pasando por dos dictaduras y una guerra civil, no han querido, ni siquiera intentado, eliminar de las instituciones el control del poder que facilita el favor “con IVA”. En sus horizontes ocultos está esa dirección endogámica de la distribución de todos los recursos humanos y económicos.
¿Qué ha cambiado en la sanidad pública con la transferencia de competencias a 17 gobiernos autonómicos, además del rimbombante afiche político? Nada. Los “consejeros sanitarios” autonómicos, pertenecientes a uno de los dos partidos compinchados para la alternancia en el poder, deciden, en concubinato con el gobierno central de turno, las modificaciones que pueden aplicarse en sus autonomías sin afectar a la estructura de poder y favor. Todos los centros sanitarios autonómicos conservan esa semioculta dependencia del poder central. La fingida independencia de los centros asistenciales sanitarios; la celosa conservación de su jerarquización institucional y del personal sanitario en todas las autonomías, mantienen la transmisión piramidal de las normativas y objetivos desde el partido político en el gobierno hasta el más bajo escalafón de personal de cada centro asistencial. Basta revisar las tremendas anormalidades cometidas en las últimas oposiciones a médicos de los salud autonómicos para darse cuenta que ni siquiera la tropa escapa ya a las consecuencias de las ligaduras en el favor político y/o sindical de los puestos de trabajo.
Las gerencias hospitalarias, novedad y escaparate de independencia aportada por la democracia, nacieron y crecen con los mismos defectos: Son engranaje del sistema institucional; su motor y única escuela es la institución; obedecen al sanedrín político que les nombra, asigna y cambia en todos los centros hospitalarios de cada autonomía: “dedocráticamente”. Su meta, con algunas aparentes excentricidades, no es la gerencia del centro sino la transmisión al centro de las normativas gerenciales que recibe. Sus actos no son aportaciones personales, destilación de su ingenio o formación, sino consecuencia de la normativa emanada desde la consejería sanitaria autonómica: de ahí su uniformidad. Sus resultados no se traducen en mejoras económicas para el personal y el centro que dirigen: consecuentemente, en mérito o descalificación de su actuación profesional; sino en un traslado, dedocrático, de centro. Favor (con IVA), más proporcional a su proximidad a los despachos de poder que a los resultados de su actuación profesional.
En la sanidad pública española desde hace setenta años, como en el resto de las instituciones desde hace un siglo, sigue reinando ese tipo de favor selectivo, a veces corrupto, institucionalizado, gobiernen reyes, repúblicas, dictaduras o democracias. ¿Qué partido, con pedigrí de opción de poder, está dispuesto a importunar a esos millones de españoles instalados en este cómodo modus vivendi desde hace un siglo? Millones que, significativamente, manifiestan decidir su voto “por tradición familiar”.
La sanidad pública se convirtió, en el siglo pasado, en uno de los mayores escaparates del comportamiento de cualquier gobierno moderno. Tras treinta y cinco años de pregonar democracia, respeto al individuo, pluralidad de opciones, igualdad en el acceso a los recursos públicos, en este escaparate del gobierno, no se ven por ningún lado.
Llevar al actual trabajador de la sanidad pública la competencia, el mérito y la capacidad, bases de la eficiencia y de su continuidad, desde los despachos gubernamentales -donde escasean o no existen-, es un ideal social, posiblemente inalcanzable si no se liga a esas cualidades personales la individual y transparente compensación económica en relación con esos atributos del trabajo. Sorprendentemente, se opone a similar actuación, -según encuesta aparecida en Diario Médico- el 60% de los médicos. Posiblemente sea mayor el porcentaje en el cómputo de todos los empleados públicos ¿A qué temen?
Si la crisis económica actual convierte el tradicional desborde de los presupuestos sanitarios anuales en un insalvable iceberg, se hundirá nuestra sanidad pública por quiebra; mirando hacia estribor políticos y sindicalistas. Se privatizará en concurso de acreedores o de merodeadoras aves de rapiña, tras menguar la actual debilidad de los pensionistas, para escarnio económico de todos los españoles fuera de los aledaños del poder, y continuidad del sistema, del reinando del favor, por otros derroteros.
Al llegar a este punto de lectura en su mente puede aparecer la pregunta: ¿Vd. que cambios hacia la eficiencia democrática propone? Contestaría con 7 iniciativas preliminares, matizables pero inseparables: 1. Mantener todo el sistema asistencial actual, físico y humano, público y gratuito; con correctivos ponderados de la demanda asistencial. 2. Cambiar la actual distribución de “masas” de población estabuladas en áreas asistenciales administrativamente establecidas, por el número de ciudadanos voluntariamente acogidos a cada centro asistencial: ambulatorio u hospital 3. Aprobar presupuestos independientes para cada centro asistencial (ambulatorio u hospital) y sus servicios en función de ese número de ciudadanos libremente acogidos anualmente a su atención y no por su dotación de personal o de medios 4. Transformar la actual jerarquización de los centros asistenciales en contratos de prestaciones de servicios entre-centros (ambulatorios y hospitalarios); asociaciones libremente decididas por la gerencia y dirección de cada centro y con cargo de gastos a los presupuesto de cada uno de ellos. 5. Nombramiento de la gerencia y dirección de cada centro por votación democrática del personal del centro. 6. Otorgar y rescindir los puestos de trabajo por la dirección y gerencia de cada centro asistencial a propuesta del director (más democrático que jefe) de cada servicio del centro (respetando la normativa laboral). 6. Retribución de todo el personal de cada centro con cargo al presupuesto de su centro mediante salario fijo (el actual), más un complemento individual, variable, procedente de dos fuentes: a) El número de personas que han llegado al centro por elección del profesional o del servicio; b) la diferencia entre presupuestado y gastado (incluyendo el gasto farmacéutico) en cada proceso -Cambiar los “objetivos” generales por la individual eficiencia- 7. Renovación de todos los presupuestos destinados a asistencia sanitaria, en función de las variaciones del PIB.
Miguel López-Franco Pérez. Noviembre 2010
