En 1978 apareció publicado mi primer trabajo sobre la necesidad de reformar la sanidad en España. Multitud de veces he vuelto a aparecer en la prensa, y últimamente en mis blog, repitiendo las mismas consideraciones sobre la necesidad de un cambio en la estructura de la asistencia sanitaria española. He dicho siempre lo mismo. Han ido cambiando los otros; los que me ignoraron o me tomaron por retrógrado o por desfasado: y van aumentando como bola de nieve rodando por la ladera de una montaña; cambian su configuración, pero me siguen ignorando porque advertirme que alumbrarme supondría su relegación a un segundo lugar cuando lo que desean es aparecer, ahora, como vanguardistas.
Lo escrito ahí está; no sé si el hastío me colma por la enorme cantidad de veces que vuelvo a lo mismo, o por la cantidad de veces que repito ¡ya lo he dicho! Sin embargo un revivir, una miaja de soberbia, me impulsa a volver a apoyar mis dedos en el teclado cuando se acumulan escritos, referencias de reuniones, ponencias y conferencias que parecen descubrir lo que ya descubrió Europa en la década de los años 70 y se ignoró por la totalidad de una sociedad española que estaba imbuida de los adornos económico-florales del socialismo.
Una mentira repetida hasta el infinito acaba convirtiéndose en verdad. Persiste como verdad sólo en aquellas mentes que desconocen que partieron de la mentira; o en aquellas que ven más beneficioso creer la mentira hecha verdad. La Seguridad Social, desde su embrión y en el 70% de su desarrollo, en las clases sociales más desfavorecidas, fue implantada en España por la dictadura que decían de derechas; o por gobiernos liberales o de derechas en el resto de Europa. El intentar mantener la verdad en su origen no es por ir contra una creación robada por las izquierdas, sino por mantener la verdad de un bien social sin vuelta de hoja, sin contemplar si la creación ha sido de un lado o del otro, en esa caduca tufarrera que despide y embota las mentes colocando a diestra o a siniestra los acontecimientos.
No hay que eliminar la seguridad social sino esos cientos de personajes con la mente anclada en los comienzos del siglo pasado, que se manifiestan contra la atomización de “lo público” oponiéndole la “odiosa privatización”. Y los miles de personajes cuyo trabajo en la sanidad pública no aporta ningún beneficio a ella. No se han enterado todavía, 35 años después, de que el monopolio estatal de las prestaciones públicas es la vestimenta de las dictaduras ¿Siguen siendo públicos los servicios del transporte urbano aunque los presten compañías desligadas de la administración? ¿Pagar el billete del autobús contradice el carácter público de los transportes urbanos? ¿O lo que les molesta de la anterior dictadura es, únicamente, su alejamiento de esos aledaños del poder?
Público sí, pero sin monopolio estatal. Su sostenibilidad requiere del Estado, además, mejorar la vigilancia de las desviaciones fraudulentas que en España, desde hace dos siglos, no han hecho más que crecer; y ahí reside gran parte de la negatividad a que se desmantele el montaje de fraude y amiguismo que sirven el dominio de un presupuesto de 15.000.000.000 de euros y el manejo de cientos de miles de personas.
Envueltos en generalizaciones que se diluyen como azucar en un vaso de leche, los neonatos al debate sanitario engordan, ahora, apoyándose en la sostenibilidad. Hablan de sostenibilidad externa, sostenibilidad interna, gastos evitables, gastos innecesarios y un sinfín de referencias genéricas y teóricas que quedan bien en una diapositiva cara al público a la que siempre remachan con el recurso a la eficiencia con criterios científicos
Pongo solo 2 de los muchos ejemplos citables: en los años 60 el tratamiento con criterio científico de la ulcera gástrica o duodenal era la cirugía, extirpando 2/3 0 3/4 partes del estómago o haciendo, unas decenas de años más tardes, una vagotomía unida a una piloroplastia. Tras cuarenta años de esos criterios científico, después de comprobar que la úlcera se cura con 10 días de antibioterapia, podemos juzgar quien era más clínico y más científico unos años antes: el médico que restringía al máximo las indicaciones de cirugía por una úlcera gástrica o duodenal, o el que directamente imponía al paciente el recurso a la cirugía?. En todos los hospitales públicos, maternidades o pediátricos, se imponía, en la década de los años 70, la lactancia artificial; tachando de anticuada y poco científica a la madre, o al pediatra, que pedía, o sugería, la lactancia materna en un recién nacido. ¿Qué es lo que se dice ahora? ¿Quién tenía el criterio clínico, más científico, y más eficiente el los años 70?
Sigo viendo sin aparecer en las páginas que me llegan de los neonatos en la sostenibilidad de la sanidad pública, esa incertidumbre en el quehacer médico que solo crea el haber visto, el conocer la historia de la medicina; y cuya ausencia o rechazo es solo signo del dogmatismo en la medicina o de la inmersión en esa corriente que pretende la militarización del médico, ¡Vd. no piense: obedezca el protocolo¡, con aires de modernidad. Modernidad siempre ha sido, desde que los romanos andaban por el mundo, la búsqueda de la libertad del individuo; de ahí lo fácilmente que se atenaza esa libertad cuando lo que se busca es mandar.
En ese inmenso mundo, e inmensa escuela de humildad, que es la medicina siempre ha tenido la libertad del médico una de las razones de su existir, y ahí topan todos los argumentos que intentan encontrar como respuesta al ¿Cómo se puede ahorrar con criterio científico? Porque callan el subsiguiente: si queremos seguir atenazando la libertad y controlando el destino de los gastos y salarios.
Pensemos en un niño de 10 años que acude a su médico por tener desde hace 48 horas dolor de garganta acentuado al tragar, cefalea, poco apetito y la madre cree que fiebre. Un pediatra (médico 1) le hace abrir la boca, explora su faringe y la aprecia enrojecida, con algún punteado purulento, comprueba la alta temperatura corporal, toca su cervix y aprecia algún ganglio móvil pero algo inflamado y la normalidad de la exploración clínica restante. Sugiere la posibilidad de haber adquirido una infección amigdalar, posiblemente, con una altísima probabilidad, ser causada por estreptococos, y le prescribe Amoxicilina a dosis adecuadas, cada ocho horas, solicitándole vuelva a la consulta pasadas 48 horas para observar su evolución.
Otro niño igual, con la misma sintomatología acude a su pediatra (médico 2) y tras escuchar los síntomas le solicita una analítica “completa” de sangre; un frotis faríngeo, Unas Rx de cuello y torax, y le prescribe amoxicilina; que debe comenzar a tomar después que en el laboratorio le hayan sacado sangre y hecho el frotis faríngeo: unas 24-48 horas después de esa entrevista. Volviendo a la consulta cuando tenga todos los resultados de la pruebas solicitadas. Entonces valorará una solicitud de consulta a otorrinolaringología.
La administración, y los planificadores de la sostenibilidad, intentan decirle al paciente, a la sociedad, quien de los dos médicos es mejor; incluso, en un acto de consenso, con rebuscadas y contestables referencias a la eficiencia resultante, llegan a un protocolo de ejecución casi obligatoria que será un refrito de las dos actitudes, congratulándose de lo que ahorran y la buena medicina que imponen. Y todos los usuarios, sin opción de elegir entre esos tipos de medicina, estarán contentos porque es la medicina que el Estado ha dicho que es la mejor para ellos, aunque resulta un poco cara y eleva los impuestos; no habiendo otra elección que el “lo tomas o lo dejas”.
El español ya tiene desarrollo intelectual suficiente para saber lo que es bueno y lo que no; lo que está bien y lo que no. Donde no ha llegado su desarrollo intelectual y social es a saber prescindir de lo que no necesita aunque se lo den gratis. Y aquí nace el primer problema de la salud pública totalmente gratuita ¡Cuanto más me den mejor!. ¡Lo más caro siempre es mejor!: aunque no lo necesite; que es la base para asegurar el éxito de cualquier convocatoria, manifestación o huelga que solicita más prestaciones gratuitas. Esto ya lo sabían en Europa hace 40 años; y han ido cambiando allí la actitud frente a la gratuidad total correlativamente con el aumento de la libertad personal.
Participar directamente en el gasto originado por la asistencia sanitaria recibida, sin permitir el Estado que llegue a ser onerosa, se entronca con la lucha por las libertades individuales y la equidad social. Es pieza fundamental en cualquier sistema social que funciona sobre salarios, beneficios e impuestos.
Por eso el paciente español del siglo XXI tiene que poder elegir entre opciones asistenciales y participar en el gasto que origina. Con todas las compensaciones que se quieran establecer, pero participar. No es justo que paguen la medicina superflua, cada vez más abundante y cara, de unas personas todos los españoles que no incurren en esos gastos cuya necesidad es discutible. Pero borrarla de las prestaciones asistenciales o prohibírla es ir contra las libertades individuales.
Dentro del mundo de la medicina también hay médicos partidarios de la actuación del médico 1 y partidarios de la actuación del médico 2: pero no está ahí la polémica fundamental. El médico ha de ser libre en elegir su forma de actuación y el paciente en elegirle a él con arreglo a su deseo de forma de ser atendido, y ambos deben valorar coste y resultados. Es la administración quien ha de preguntarse: ¿Origina el mismo gasto el médico 1 que el 2? ¿Cual es el número de curados con el gasto del médico 1 y cual con el gasto del médico 2?¿Cual es el tiempo ocupado por el médico 1 y cual por el 2? ¿Cual es la responsabilidad del médico 1 y cual la del 2? ¿Dónde situamos el hacer bien las cosas: en la eficacia o en la eficiencia? ¿Qué eficiencia: la que yo impongo o la que me demuestra cada médico? ¿Como valoramos lo que es eficiente? Y al final: ¿Debe cobrar el mismo sueldo el médico 1 que el 2?
Hacer bien las cosas, que es la coletilla de moda en la planificación sanitaria, tiene unos márgenes amplísimos dentro de la actuación médica; y en esos márgenes entra una montonada de apreciaciones subjetivas en las que inciden, consciente o subconscientemente, las circunstancias económicas y la ambición económica que es inherente, y hereditaria en sus grados, en cada persona, y de la que es difícil que prescinda totalmente incluso el médico a la hora de juzgar esas necesidades de gasto; porque lo bien hecho hoy para unos está mal, o excesivamente caro, para otros; y el Estado, que juzga según quien le informa, es muy probable que pueda estar influenciado por callados intereses particulares en generar el gasto y el informe al gobierno de su necesidad de implantación obligatoria. Por eso ha de ser el público, los posibles pacientes, quienes elijan quién y dónde serán atendidos, valorando ese hacer bien las cosas según su criterio, y el médico ser quien esté interesado en proporcionar eficiencia a su actuación.
Eliminar el monopolio, implantar la participación en lo que se paga y en como se gasta crean la selección de demanda: donde debe ir el dinero público. Es la única forma medianamente eficaz que se ha encontrado en la sociedad moderna de conseguir la eficiencia en la sostenibilidad de cualquier prestación; y ya llevamos casi un siglo viendo como la colectivización de esos procesos bajo el manto del Estado es mantener burocracia, amiguismo, favores y corrupción. Que es fallo multiorgánico del que es difícil sobrevivir mucho tiempo.
La sociedad española lleva pendiente 40 años de los pasos hacia la eficiencia y hacia la libertad individual en todas las actuaciones públicas, olvidados después de haber dado un tímido y manipulado paso hacia las libertades políticas. Y ahí reside la sostenibilidad no solo de las prestaciones sanitarias públicas sino de la democracia española.
Miguel López-Franco Pérez. Abril 2013
